El desafío de la patología dual en la rehabilitación

Cuando nos enfrentamos a un proceso de recuperación de una adicción son muchos los elementos que debemos tener en cuenta. Las causas que hayan podido motivarla, los patrones de consumo de la sustancia, el grado de dependencia, la situación física y mental, la motivación ante la recuperación, la existencia de una red de apoyo ante la misma… Todas estas cuestiones deben estar presentes en la evaluación previa a un proceso rehabilitador. Y debe estarlo asimismo la existencia de otras patologías que coexisten de manera simultánea con la dependencia. Esto es así porque cuando nos planteamos preguntas sobre las adicciones no es infrecuente encontrarnos con el fenómeno de la patología dual. En ocasiones, ambas patologías pueden seguir un curso clínico independiente. En otras, por el contrario, la aparición de una puede estar motivada por la existencia de otra previa, como explicamos al hablar de la relación entre cannabis y esquizofrenia.

Qué es la patología dual

El término de la patología dual, popularizado en los últimos años, hace referencia a la existencia en el mismo paciente de dos o más trastornos: un trastorno por consumo de sustancias junto a otro trastorno mental o de la personalidad.

Estos pacientes, como es natural, presentan un cuadro especialmente grave, y su situación constituye todo un reto para los sanitarios. Y es que acuden a urgencias con más frecuencia, requieren más hospitalizaciones y sufren una mayor tendencia al suicidio que otros pacientes que no presentan comorbilidad. Presentan más conductas riesgosas, que no pocas veces se traducen en infecciones como hepatitis C o VIH. También para los terapeutas y para los asistentes sociales su recuperación supone un desafío, por su comportamiento violento e incluso criminal, propio de la situación de desempleo y marginalidad en que se encuentran, lo que dificulta su recuperación. La complica también su tendencia a mostrar conductas desadaptativas. Además, el mantenimiento de la abstinencia es menor que en los casos de quienes solo padecen un único trastorno.

Prevalencia de drogodependientes con patología dual

Estudios basados en expedientes clínicos muestran que la coexistencia de trastornos por consumo de sustancias con otros mentales o de la personalidad oscilan entre un 15 y un 80% de los pacientes. Este amplio margen se explica, entre otras razones, por:

• La heterogeneidad de las muestras.
• La variedad de los lugares donde son atendidos.
• Factores relativos a la sustancia que genera dependencia.
• Dificultades para elaborar un diagnóstico, dado que los efectos secundarios de las drogas que afectan al sistema nervioso central se asemejan a síntomas de trastornos mentales.

Características de los afectados con patologías duales

Según diversos estudios, los pacientes afectados con patologías duales, pese a sus circunstancias particulares diversas, presentan rasgos comunes:

• Búsqueda de sensaciones. Estos pacientes muestran con frecuencia una fuerte necesidad de excitación y aventura, una tendencia a las situaciones de riesgo y a las emociones fuertes. Además de una marcada desinhibición y una aversión al aburrimiento. Se ha observado con más frecuencia en pacientes con trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de la esfera psicótica y con depresión.
• Impulsividad. Entendida como la falta de cautela o reflexión y la tendencia a dejarse llevar por la impresión del momento. Explica la vulnerabilidad respecto al consumo de drogas, así como la mayor tendencia a la adicción. 
• Evitación del daño. Esta característica se relaciona con la tendencia a las preocupaciones, a la fobia social y el miedo a la incertidumbre.
• Policonsumo. Como su nombre indica, es la presencia de dos o más comportamientos adictivos dentro de la misma persona. Dicha adiccIón puede ser de sustancias legales o ilegales.
• Neuroticismo. Es la tendencia a la tensión, a la inseguridad e incluso al miedo a las críticas, por las que se muestran especialmente sensibles.
• Menor persistencia. Los pacientes con patologías duales tienen una baja capacidad para no rendirse ante las dificultades. Esto explica su tendencia al abandono en los programas de recuperación.
• Baja autotrascendencia. Implica una visión caótica del mundo, al tiempo que presentan una visión inestable de sí mismos y experimentan una sensación de vacío.
• Baja autodirección. La autoestima baja y la sensación de culpabilidad definen a la baja autodirección y son frecuentes entre afectados por patologías duales.
• Menor cooperación. Las relaciones interpersonales suelen ser difíciles, debido al carácter hostil y egoísta de estos enfermos. Junto con la falta de persistencia, supone uno de los mayores desafíos para el personal dedicado a la recuperación de adictos.

Posibles orígenes de la patología dual

Aunque las causas que explican las patologías duales entre adictos son diversas y a menudo dependientes del tipo de trastorno, nos centraremos en 4 posibilidades:

1. Los trastornos pueden tener orígenes diferentes, con evoluciones y tratamientos independientes. Esto puede ser por casualidad o como consecuencia de compartir los mismos factores que generan una predisposición (por ejemplo, derivado del estrés o de alteraciones neuronales, entre otras).
2. Un primer trastorno puede propiciar la aparición de un segundo. El consumo de estimulantes puede favorecer la presentación de una psicosis. Y viceversa, un trastorno psiquiátrico puede inducir un consumo de sustancias psicoactivas que derive en dependencia.
3. El uso de ciertas sustancias puede en ocasiones mitigar los síntomas de un trastorno psiquiátrico. En este caso, un tratamiento adecuado para este ayudaría a eliminar la necesidad de consumir estas sustancias.
4. La intoxicación por el consumo de ciertas drogas, o incluso la abstinencia de las mismas, presenta en ocasiones cuadros psiquiátricos temporales.

Tratamientos en casos de patología dual

El tratamiento para pacientes afectados con trastornos por consumo de drogas y trastornos psiquiátricos y de personalidad debe ser integral, fruto de un plan que recoja las particularidades de cada enfermo. Y es que cada trastorno ha seguido un curso diferente que demanda un tratamiento para cada caso. Este no solo es más costoso que el de otros enfermos que solo presentan un trastorno, sino que además, las probabilidades de recuperación son menores en los pacientes afectados por patologías duales.

Son muchas las dificultades a la hora de diseñar los planes de tratamiento para pacientes afectados de patologías duales. Vamos a centrarnos en 2 aspectos: el farmacológico y el psicosocial.

Respecto a la psicofarmacología, es preciso señalar que los tratamientos farmacológicos fueron aplicados en pacientes únicamente afectados de trastornos psiquiátricos o en pacientes drogodependientes que no presentan patologías psiquiátrica. Por lo que excluir la comorbilidad en la planificación del tratamiento parece abocarlo al fracaso, por el riesgo de interacciones, intolerancias y posibles efectos adversos.

Los aspectos psicosociales requieren asimismo un enfoque específico para afectados por patologías duales. A diferencia de pacientes dependientes que no presentan otras patologías como trastornos mentales o de la personalidad, la terapia de confrontación han mostrado resultados en ocasiones incluso adversos. La terapia de grupo, la de contingencias y los tratamientos residenciales, por el contrario, sí han resultado ser muy positivos en pacientes afectados por patologías duales.

Comorbilidad de trastornos y trastornos mentales por uso de sustancias en Europa

El Observatorio Europeo de las Drogas (EMCDDA, por sus siglas en inglés) encargó la realización de un estudio para determinar la comorbilidad de trastornos mentales en consumidores de drogas ilegales en Europa. Para realizarlo, los autores llevaron a cabo una revisión de los instrumentos de detección y evaluación de la presencia de comorbilidad psiquiátrica en adictos. También de los datos epidemiológicos y de los métodos terapéuticos para tratarlas.

Este estudio apunta hacia la heterogeneidad tanto de la naturaleza de los entornos asistenciales como de los instrumentos y criterios utilizados para determinar la presencia de los trastornos mentales y de las diferentes sustancias que generan las dependencias. Otra presencia de heterogeneidad en el seno de la Unión Europea la encontramos también en las diferentes regulaciones para drogas dependiendo del país.

Pese a todas estas heterogeneidades, parece claro que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en consumidores de sustancias es mayor que en la población general.

Comorbilidades más comunes en adictos

Los resultados de Comorbilidad de trastornos y trastornos mentales por uso de sustancias en Europa apuntaban en la misma dirección que otros llevados a cabo en Estados Unidos y Australia en lo que a trastornos psiquiátricos en consumidores de estupefacientes se refiere.

• Depresión severa: es la comorbilidad psiquiátrica más común, entre el 12 y el 80%. Era mayor en mujeres que en hombres; de hecho, las cifras de mujeres que padecían trastornos por consumo de drogas tenían el doble de probabilidades de sufrir una depresión severa que las mujeres de la población general.
• Trastornos de ansiedad, ataques de pánico y trastorno de estrés postraumático (PTD): la prevalencia en este caso el 35%.
• Psicosis: la esquizofrenia y el trastorno bipolar en particular presentan unas cifras que van desde el 30 hasta el 66%. Si nos centramos en el cannabis, la prevalencia en este caso oscila entre el 40 y el 60%.
• TDAH: en un reciente estudio realizado en 6 países pertenecientes a la Unión Europea se descubrió que la prevalencia en los pacientes de TDAH que buscan tratamiento entre un 5 y un 33%.
• Trastornos de personalidad: los trastornos de personalidad más prevalentes en patología dual son el trastorno borderline y el trastorno antisocial de la personalidad.

El problema de la patología dual

La patología dual, caracterizada por la coexistencia de un trastorno por consumo de sustancias junto con otro trastorno mental o de la personalidad, plantea desafíos significativos en el campo de la salud y la recuperación de adicciones y trastornos mentales por el cuadro especialmente grave que presentan estos pacientes. Es un camino arduo, lleno de desafíos y obstáculos, pero también de esperanza y posibilidad de transformación. Se requiere para alcanzarla una atención especializada y personalizada, considerando tanto los aspectos médicos como los psicosociales. 

La investigación continua y la colaboración interdisciplinaria son fundamentales para mejorar la comprensión y el manejo de esta compleja condición y brindar a los pacientes la mejor oportunidad de recuperación y bienestar.

Desde el Instituto Castelao sabemos que la patología dual nos enseña que todos somos vulnerables, que cualquiera puede caer en las garras de la adicción y la enfermedad mental. No podemos juzgar, sino tender una mano, ofrecer apoyo y servir como acompañamiento en este difícil camino hacia la sanación.

Referencias consultadas

• Torrens Mèlich, M. (2008). Patología dual: situación actual y retos de futuro. Recuperado de https://bit.ly/3NaECHd
• Barea, J. et ál. (2009). Estudio sobre aspectos etiológicos de la patología dual. Recuperado de https://bit.ly/3oPUQfC
• Márquez Arrico, J. A. y Adan, A. (2013). Patología dual y rasgos de personalidad: situación actual y líneas futuras de trabajo. Recuperado de https://bit.ly/43FjQF0